Rapport d'information de MM. Alain VASSELLE et Bernard CAZEAU, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales. n° 471 (2007-2008) - 15 juillet 2008.

Voici quelques années, les Pays Bas étaient confrontés à un phénomène de listes d'attente de plus en plus longues pour l'accès aux soins, dans un contexte de hausse non maîtrisée des dépenses, de surcroît. Pour répondre à cette situation, un nouveau régime est entré en vigueur le 1er janvier 2006, qui accorde une place prépondérante aux sociétés d'assurance dans la gestion du risque santé, alors que le système était jusque là à dominante publique.

Pour autant, l'obligation faite à tous les Néerlandais de souscrire une assurance privée ne saurait être interprétée comme une privatisation pure et simple. La loi a prévu en réalité une véritable délégation de service publique, qui impose des contraintes fortes aux assureurs.

Les Pays Bas ont finalement fait un pari, celui de mettre en place des mécanismes plus efficaces de régulation des dépenses de soins en recourant aux méthodes du privé, tout en essayant de conserver au système la dimension solidaire qui est la marque des régimes publics de couverture contre le risque maladie.

Ce pari a t-il été remporté ? Est-il possible de dresser un bilan de la réforme, deux ans seulement après son entrée en vigueur ? Les deux rapporteurs désignés par la Mecss, l'un issu de la majorité, l'autre de l'opposition, s'y sont essayés, dans un esprit de totale impartialité, et avec la volonté de comprendre une forme d'organisation qui ne constitue ni un modèle à suivre à la lettre, ni un « repoussoir ».

Extrait du rapport d'information déposé en application de l’article 145 du Règlement par la Commission des Affaires culturelles, familiales et sociales en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 30 avril 2008 et présenté par Mme Catherine LEMORTON, députée.

Veiller à la montée en charge de la formation professionnelle continue et de l’évaluation des pratiques professionnelles

L’obligation de formation continue des médecins a été instaurée, en 1995, il y a treize ans, et l’obligation d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), en 2004, il y a quatre ans. Force est de constater que ces obligations sont encore peu respectées. Cela s’explique notamment par le fait que l’organisation qui a été retenue pour leur mise en œuvre est complexe et tarde à se mettre en place. En outre, le financement de la formation professionnelle continue reste essentiellement assuré par les firmes pharmaceutiques et les risques de conflits d’intérêts subsistent.

Selon le rapport présenté en janvier 2006 par l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur l’organisation juridique, administrative et financière de la formation professionnelle continue des professions médicales et paramédicales, l’essentiel de la formation professionnelle continue (plus des trois quarts) est financé par les firmes pharmaceutiques : entre 300 et 600 millions d’euros par an en 2005. Les financements institutionnels publics et privés sont très modestes : 70 millions d’euros pour les financements conventionnels de la CNAMTS et 5 millions d’euros pour le fonds d’assurance formation des professions libérales.

L’organisation de la formation médicale continue (FMC) a été confiée à trois conseils nationaux de la formation professionnelle continue (CNFMC) spécialisés pour les médecins libéraux, les médecins hospitaliers et les médecins salariés. Afin d’harmoniser le fonctionnement et les procédures (barème de FMC et cahier des charges uniques), un comité de coordination a été créé. Pour l’évaluation des pratiques professionnelles, la compétence est partagée entre la HAS et la profession. La HAS est chargée de la définition des méthodes d’évaluation et de l’agrément des organismes d’EPP, et pour les médecins libéraux, les unions régionales des médecins libéraux (URML) habilitent les médecins prestataires d’EPP qui sont formés par la HAS. L’éclatement de la gestion de la formation professionnelle continue et de l’EPP est source de complexité pour les acteurs et notamment pour les organismes de formation. L’IGAS, dans le rapport susmentionné, a recommandé, dans un but de simplification, d’efficacité et d’économie, d’adosser les CNFMC à la HAS.

En outre, les dispositions visant à éviter les conflits d’intérêts ne sont pas suffisantes tant en ce qui concerne la délivrance des agréments aux organismes de formation par la CNFMC – qui regroupent notamment des représentants des organisations syndicales et des organismes de formation – que pour l’encadrement des pratiques des entreprises pharmaceutiques en matière de financement, de qualité et d’indépendance des formations. Le code de bonnes pratiques conclu entre le LEEM et les CNFMC est dépourvu de caractère contraignant.

Sur les cinq priorités définies par le CNFMC, en 2006, pour les cinq prochaines années, une seule concerne le médicament : la iatrogénèse.

La MECSS souhaite que la mise en place du dispositif de formation médicale continue des médecins et d’EPP soit rapidement achevée afin que celui-ci puisse réellement monter en charge. La Mission demande que soit étudiée la possibilité d’adosser les CNFMC à la HAS et que le ministère de la santé, la HAS et l’assurance maladie soient associés à la décision sur les thèmes prioritaires de FMC et d’EPP. Elle préconise de renforcer les conditions d’agrément des organismes de formation (cahier des charges plus précis et référentiel de qualité) afin d’assurer leur indépendance à l’égard de l’industrie pharmaceutique, de confier le contrôle du respect de l’agrément à des organismes habilités par la HAS et de prévoir des sanctions en cas de non-respect. Par ailleurs, la Mission souhaite qu’un dispositif de sanction soit prévu en cas de non-respect des obligations de formation continue et d’EPP. La MECSS souhaite aussi que des formations associant médecins et pharmaciens soient développées de même que la formation à l’écoute et à la gestion de la relation avec les patients. Enfin, la Mission souhaite que soit étudiée la possibilité d’un renforcement des financements institutionnels de la FMC et que soit créé un fonds regroupant les financements publics et privés.